Estimado(a) Paciente,
El presente documento constituye el Consentimiento Informado para la prestación de
servicios de atención psicológica por parte del/la profesional
(Nombre del Profesional),
correo (Correo), con cédula profesional indicada en este formulario.
Este consentimiento se apega a la NOM-004-SSA3-2012 sobre expediente clínico
y a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP).
Su participación es voluntaria y puede retirarla en cualquier momento.
Objeto: psicoterapia y/o evaluación psicológica (incluyendo, cuando proceda,
aplicación de pruebas psicométricas). Se le informará sobre proceso, frecuencia y objetivos.
Riesgos/beneficios: se pueden abordar contenidos emocionales sensibles; los beneficios esperados
incluyen mejoría del bienestar y funcionamiento. Existen alternativas y puede solicitar segunda opinión.
Confidencialidad y límites: La información es confidencial y solo podría compartirse sin autorización
cuando lo exija la ley (p. ej., riesgo inminente, orden de autoridad, casos sujetos a denuncia).
Protección de datos (LFPDPPP): Sus datos se tratarán conforme al Aviso de Privacidad.
Puede ejercer derechos ARCO y revocar su consentimiento contactando al profesional arriba indicado.
Telepsicología (si aplica): En modalidad remota, disponga de espacio privado y conexión estable.
El profesional explicará pautas de seguridad y contingencias.
